文献抄読 6 化学療法の副作用について

時間かかったけど、だいぶまとめられるようになってきた気がする。

がんばろう。。。

Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and neck ccancer:5year survival data from a phase3 randomised trail,and relation between cetuximab-induced rash and survival

junuary 2010 lancet oncologyより

＜目的＞

設問①本研究の目的を200字以内

　頭頸部癌の方々にcetuximabと放射線療法の併用療法をすると3年生存率は良いという報告は知られている。今回の研究では，頭頸部癌の局所領域のコントロールが良いかということに明らかにするために，放射線療法を6，7週間施行した群と放射線療法とcetuximabの併用療法の関連を5年生存率のデータを使用して調査することを目的とした。またcetuximabによって引き起こされる発疹についても5年生存率のデータを用いで関連性を調べた。（191字）

⇔①PICOをアブストラクトより抽出（図で確認しながら）

　②背景と方法についてパラグラフリーディングにてピックアップ（PICOを修飾）

　200字以内

（下書き）

過去の研究から～ということがわかった。そこで今回の研究は。。。

・無作為ランダム化試験phase3（KPS，Tステージ、Ｎステージ、放射線の量別）

・マスクなし

・FDAとの議論

・データはロックされている

・治療が終わって6か月ごとにフォローした。

Ｐ：頭頸部癌の方

Ｉ：放射線療法を6~7週間頭頸部を施行

Ｃ：放射線療法と併用療法（cetuximab）初めは400㎎でその後7週間は250㎎の量で施行した群

Ｏ：主要アウトカムは局所領域のコントロール（身体試験と画像については，2年間で4か月ごとに記録）

　　副次アウトカムは生存率

設問②本研究を企図するに至った背景は何か？400字以内で

頭頸部癌に対して，身体構造を維持しながら効果的な治療することは非常に挑戦的なことである。現在の標準的な治療というのは，初期腫瘍ならば外科的治療後の放射線療法が主流となっている。それに加えて副作用は強いが化学療法も選択肢として入っている。

化学療法として使われる，cetuximabは，IgG1モノクローナル抗体で、上皮増殖因子（EGFR）と親和性が高いため，結合し二量体を作り，EGFRに対するリガンドを抑制している。そしてこのcetuximabを放射線前後で併用することで放射線感受性を高める働きをするといわれており，実際に実験では示されている。現在の研究では，3年生存率は化学療法をする方が10%ほど高いことが示されているが，5年生存者のデータではまだわかっていない。さらに5年生存者の中には，cetuximabによる発疹が強く出る方もいるため，最新のデータより生存率を調査することに加え，発疹との関連性も調べることにした。（378字）

⇔①パラグラフリーディングの中で歴史・研究・現在の課題・結果の予想（あれば）・目的を読みこむ。

　②歴史1/4　今までの研究2/4　現在の課題と目的　1/4の感覚で読む。

（下書き）

①頭頸部癌細胞というのは，身体構造を維持しながら効果的な治療をすることはとても挑戦的なことである。

②アメリカでは外科的治療にて初期腫瘍を切除するのが標準的な治療である。

③最近では外科的治療に加えて、放射線療法または化学療法を選択する治療になってきており，注目を浴びている。最近のメタアナリシスでは，化学療法を施行した方が5年生存率は4.5%高いという報告もあるが，化学療法には放射線療法に比べ副作用が強い。放射線療法は1日1回施行することが有用であることは知られているため，放射線療法して，化学療法をするかしないかということが標準的な治療になっている。この患者さんに対して，副作用を和らげることが重要な治療の目標である。

④上皮増殖因子（EGFR）が多く発現することが臨床上悪い結果になることが知られている。

このEGFRを放射線療法が軽減させ，局所的に再発しないように増殖させることができる。

臨床前試験では，このEGFRを抑制することで放射線増感を引き起こすと示されている。

⑤CetuximabはIgG1モノクローナル抗体であり，EGFRと親和性が高く，二量体を作りリガンドを抑制し，チロシンキナーゼをリン酸化し，シグナル変換する。そして放射線療法の前後でこのcetuximabにさらされることで，頭頸部癌の細胞に対する放射線感受性を高めると示されている。このことから放射線療法とcetuximabの併用療法が良い結果を示すことが言われている。

⑥実際の研究では，放射線療法単独か化学療法の併用では，13%ほど局所領域に効果があり，10%ほど3年生存率は高いことが示されている。しかし，5年生存者のデータではまだわかっていない。また5年生存者の方々からcetuximabから引き起こされる発疹があることもわかり，生存データからこの発疹との関係を調べることにした。

設問③Cetuximab投与によるにきび用発疹に関する考察を400字以内にまとめなさい

　下書き

Cetuximabによるにきび用発疹が出る95%の人が最初の治療から発疹がでるまで化学療法開始後35日以内に発症していたことがわかった。しかし，全体で化学療法を受けた208人の94%が7回分内服しており，90%は少なくとも1800㎎を内服していることになっている。このことから量の蓄積と発疹の関係はわからなかった。しかし，より目立つ発疹が現れた人の方が軽い発疹に比べて生存率は良く，顕著な発疹が出現している方が軽度な発疹に比べ2.5倍生存率が良いという結果はわかった。このことからこの発疹自体が，免疫系の反応が最もわかりやすいバイオマーカーになる可能性があると考えている。そして将来この発疹の有無により患者さんがより長く生きれるかということがわかるかもしれない。このcetuximab療法の使用について調査をしている状態である。（334 字）

⇔①結果をグラフと合わせてななめ読みをする

　②この時にグラフに乗っていない結果に注意する

　③設問と比較して乗っている結果は線を引き、考察と見比べる。

　④はじめにわかる結果を書き、その後に筆者の考えを書く

設問④Figure3に関する考察を400字以内で記述しなさい

igure3はcetuximabの効果について，サブグループ解析を行った結果であり，いくつかの興味深い結果が示された。それは，cetuximabによって65歳未満の男性で，中咽頭腫瘍でステージがT1-3で，アメリカで治療され，一日に何度か放射線療法を受け，AJCC　N1-3のステージで，KPSが90-100点の方が一番効果があるとということである。しかしこのサブグループ解析は検出力が小さく解釈することに注意が必要であると考えている。それは，歴史的にKPSの点数が低い方は治療効果が良くないことされており，cetuximabがこの患者さんに効果を示すことは考えられなかった。そしてイギリスのアウトラインに書かれていることである。しかしながら一番の不運な人々は，顕著に発疹が出た人の方が出ない人に比べて良い帰結になると示唆されたことであった。よってこのこのことから，発疹が強く出たグループに対して，個々に治療することで生体のパラメータ―を検証することを可能にするかもしれない。

⇔①考察問題③と同等な方法

　②注意は結果と照らし合わせてみること。

　③結果を書き、筆者の考えを書く

（下書き）

・figure3はcetuximabの効果について，サブグループ解析を行った結果であり，いくつかの興味深い結果が示された。

・cetuximabによって65歳未満の男性で，中咽頭腫瘍でステージがT1-3で，アメリカで治療され，一日に何度か放射線療法を受け，AJCC　N1-3のステージで，KPSが90-100点の方が一番効果があると思われた。

・しかしこのサブグループ解析は検出力が小さく解釈することに注意が必要であると考えている。

・ゆえにこの結果全体を丸呑みはできない。しかし，いくつかは非常に利益があることが分かった。歴史的にKPSの点数が低い方は治療効果が良くないことされており，cetuximabがこの患者さんに効果を示すことは考えられなかった。そしてこのことはイギリスのアウトラインにに書かれていることである。しかしながら一番の不運なことは，顕著に発疹が出た人の方が出ない人に比べて良い帰結になると示唆されたことであった。よってこのこのことから，発疹が強く出たグループに対して，個々に治療することで生体のパラメータ―を検証することを可能にするかもしれない

まとめ

まず。ＰＩＣＯ、ＰＥＣＯをしっかり書く。


＜目的の書き方＞

①目的というのは～に関する～を明らかにするために～と～の関連を調べる。

②過去の研究から～ということがわかった。そこで今回の研究は。。。～と～の因果関係を調べた。～の長期予後を調べた
③目的と手法を混同しないこと。手法は一言でよい。
④手法よりもその研究に行き着いた背景を述べた方がよい。


⇔①PICOをアブストラクトより抽出（図で確認しながら）


　  ②背景についてパラグラフリーディングにてピックアップ（PICOを修飾）

＜背景の書き方＞

背景というのはこれまでに行われた研究の要約と問題点

①文献上

②関連した一連の先行研究

③何が課題として残されているか？

④実際に解決すべき問題は何か？

⑤その結果どんなことに貢献できるか

⇔①パラグラフリーディングの中で歴史・研究・現在の課題・結果の予想（あれば）・目的を読みこむ。

　②歴史1/4　今までの研究2/4　現在の課題と目的　1/4の感覚で読む。
  ③なぜこの介入をするのか？観察をするのか？の視点　流れを明確に

＜考察の書き方＞

①研究で得られた結果を述べること。
②主語・述語の一貫性を保つこと
③客観的な事実と筆者の主観と考えを分けて書く
④明確に書くこと誰が？何を比較して？何を何の違いを述べているか？
⑤今後どのような研究手法が良いかについて書く。（これは補足のときもある）

⇔①考察問題と同等な方法

　②注意は結果と照らし合わせてみること。

　③結果を書き、筆者の考えを書く

文献抄読 5 高齢者に対するシスティマティックレビュー

The effectiveness and cost-effectiveness of respite for caregivers of frail older people.

Mason A, Weatherly H, Spilsbury K, Golder S, Arksey H, Adamson J, Drummond M.

要約　500字

現在虚弱高齢者、そして介護者が増加している。その中でレスパイトケアが高齢者と介護者護者のQOLを保つために重要な役割を担っていると言われているという背景がある。

論文では，既存の研究では虚弱高齢者における研究ではなく特定の病気であったり，レスパイトケアに重点を置いた研究ではなかったので費用対効果を調査し総合的に評価する研究をした。

　方法としては，システマティックレビューを行った。対象となった論文は，十分にコントロールされた論文のみ（? メタアナリシスにはuncontrolled studiesも含まれていますよ？）を選択し37のデータベースから探し，全部で22編の論文をレビューした。（メタ解析した、という言葉、何と比較した、アウトカムが何か、は必須）

結果は，レスパイトケアを利用した方が介護者の負担感を減らし，精神、身体的によく働く（→良い影響を及ぼす）という小さい結果（？　レスパイトケアが介護者の負担感や精神的身体的に及ぼす影響は小さい、ということ？）や経済的に，デイケアでは，普段の変わりないケアよりも少なくともコストがかかっていることが分かった。しかしレスパイトケアが老人ホームに入るのを遅らせたり，虚弱高齢者ににとって良い（悪い）影響があるという有効な証拠は見つからなかった。

結論としては，増えていく虚弱高齢者に対して，よいエビデンスは必要とされていることを政策に知らせる必要がある。　政策や臨床現場で生かすためにレスパイトに関する良質なエビデンスが緊急的に必要である。（460字）

（参考に）

高齢者が増加する中、レスパイトケアは高齢者本人とその介護者のQOLを維持するために重要な役割を担っている。本システマティックレビューの目的は、いくつかの異なるモデルの地域レスパイトケアが虚弱高齢者とその介護者に及ぼす効果（介護負担感やうつ軽減、虚弱高齢者の施設入所遅延）と費用対効果を明らかにするものである。37のデータベースから得られた文献とその参考文献から、22の良質な研究を選び、レスパイトの介護者への効果を「いつもと同じケア」「他のサポート介入」と比較してメタ解析した。コストも経済学的に評価した。良質の比較研究で得られたデータでは、すべての種類のレスパイトが介護者に与える効果は一般的に小さいことが分かった。しかし、多くの研究は、介護者の高い満足度を示した。レスパイトが施設入所を遅らせるという証拠は得られなかったが、逆に虚弱高齢者本人に不利に働くというエビデンスも出なかった。デイケア利用は普段通りのケアと比較して同等またはやや高いコストがかかることが分かった。

虚弱高齢者が増え続ける中で、今後現在の政策や臨床現場に生かすために、レスパイトの効果に関するより質の良い研究が緊急的に必要である。（498字）

・背景は割とよく書けている

・一番大切なのは、本研究の目的、そのために行った研究のデザイン（システマティックレビュー、メタ解析）、結果がどうであったか、それに対してどう考察するか。

背景　400字

ここ40年間で，様々な国々で高齢者が増えている。最近では，高齢者の介護者は2200万人いて2050年には，4000万人にも上ると予想されている。

　また虚弱高齢者という概念が老年医学では重要な概念となっているが，この概念はとても複雑であり，定義はまだ浸透していない状態である（浸透していないという記載はない）。

そのような中高齢者のケアでレスパイトケアがある。レスパイトケアとは、デイケア、自宅でのケア、ビデオや道具を使ってのケア、ホストファミリーのケアや高齢者が短期間サービスを提供する家に泊まるといったケアを含んでいる。このような状況の中アメリカでは，介護者にサポートサービスとして，金額がおりるようになった背景がある（まだ法令化されていないと記載あり）。

我々は，既存の研究では虚弱高齢者における研究ではなく特定の病気であったり，レスパイトケアに重点を置いた研究ではなかったのでレスパイトケアは現在重要な役割を担っており、費用対効果を調査し総合的に評価することは必須である。（主語、述語が？？）（391字）

・主語、述語の一貫性を保つこと

・最後の一文が最も大切なのに、主語述語があいまいで内容が不明確。分かっていない事は何か、この研究で明らかにしたい事、今後の虚弱高齢者ケアで必要になる事は何かを明確に述べる必要がある。

（参考に）

高齢者増加は著しい。彼らの多くは在宅で家族に介護されている。アメリカでは現在2200万人の家族介護者がおり、2050年までには倍増するとされる。虚弱高齢者という概念はまだ論争中で、身体的、精神的、社会的虚弱を含むその概念は複雑である。彼らは多くのサポートを必要とし、それが介護者負担となりQOLを損なう恐れもある。

レスパイトは自宅もしくは施設で間欠的に提供され介護者に一時的休息を与える。デイケア、自宅レスパイト、その他のケアの組み合わせなど様々な形式がある。

レスパイトは虚弱高齢者の介護者に良い効果が期待されているがその効果や費用対効果は依然不明確である。

過去の研究は、虚弱高齢者全般でなく特定の疾患領域を対象にしており、またレスパイトに焦点を当てずサービス全般を介入因子としていた。今後高齢者が増加し、レスパイトが重要な役割を果たす場合、そのエビデンス、効果的かつ費用対効果の良いサービスモデル構築は必須である。(400字)

考察　400字

様々な結果より、介護者の介護負担感や精神的な面での影響は多少なりとも結果は出た(どのような結果が出たかを明確に記載)が，直接政策に結びつけることができる結果ではなかった。その費用対効果の結果ついて政策に知らせることができない理由（確たるエビデンスが出なかった理由）が2つあると筆者は考えている。もとになっている論文が様々な方法によって結論付けられており重要な問題が複雑に絡んでいる(要はどういうこと？？)。そのため解釈が難しいということ。2つ目として，この結果が他の集団での適応があるかどうかは不透明であることを挙げている。そのため，複雑な介入の見方の中で，パイロットスタディをすることが必要である。その方法としては，その要因を理解するのは難しいため、質的研究を利用することによって補うことができるかもしれないと述べている。（介護者のレスパイト利用に影響を与える要因（金銭的障壁や手に入りやすさ）、介護負担軽減や身体的精神的健康に影響を与える原因がまだ明らかになっていない、ということだよね？質的研究のデメリットに関する記載もあり、質的研究が良いと結論づけてはいない）（313字）

・まずこの研究で得られた結果を述べること。

・思うような結果が得られなかった理由に関しては、まずまず良くまとまっている。（一つ目は日本語があいまいだが）

・今後どのような研究手法が良いかについて、再考の必要あり。質的研究が良いとは筆者は書いていない。

（参考に）

本研究では虚弱高齢者の介護者の負担感や健康に対するレスパイトの効果は小さいことが分かったが、満足感は総じて高いことが示された。施設入所を遅らせるという証拠はなかった。レスパイトのコストは普段のケアと比較して同等もしくは高額であった。種々のレスパイトのどれも費用対効果について明確な結論は出ず、今後の政策や現場に生かすことが難しい。確たるエビデンスが出なかった理由として①含めた論文の質に問題があり結果の解釈を難くした、②良質な研究はあったがデザインやアウトカム評価に問題があり他集団に結果を適応できるか不明であったことなどが考えられる。今後一つでも良質な比較研究が出来れば良いが、RCT、質的研究、後ろ向き観察ともデザインに一長一短ありさまざまな手法の組み合わせが望ましい。また、サービスの手に入りやすさ、利用しやすさ、金銭席障壁なども介護者の負担感やサービス利用に栄養を与えるため今後調べる必要がある。　(400字)

文献抄読 4 夜間頻尿と不眠症の質的研究

Nocturia and disturbed sleep in the elderly

Donald L. Bliwisea, ,  Daniel J. Foleyb,  Michael V. Vitielloc,  Farzaneh Pour Ansaria, Sonia Ancoli-Israeld,  James K. Walshe

a Program in Sleep, Aging and Chronobiology, Emory University School of Medicine, Wesley Woods Center, 1841 Clifton Road, Room 509, Atlanta, GA 30329, USA

b Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Rockville, MD, USA

c Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of Washington, Seattle, WA, USA

d Department of Psychiatry, University of California, San Diego, CA, USA

e Sleep Medicine and Research Center, St. Lukes’s Hospital, St. Louis, MO, USA

Received 23 August 2007. Revised 18 April 2008. Accepted 22 April 2008. Available online 13 August 2008.

目的というのは～に関する～を明らかにするために～と～の関連を調べる。

＜目的＞

高齢者に関する睡眠障害を明らかにするために，不眠症の割合と夜間頻尿という現象がどのように睡眠障害が関係にしているかについてNSFというアメリカ睡眠財団のデータを利用して電話による質問調査を行ない調査した。

102字

背景というのはこれまでに行われた研究の要約と問題点

　①文献上

　②関連した一連の先行研究

　③何が課題として残されているか？

　④実際に解決すべき問題は何か？

　⑤その結果どんなことに貢献できるか

＜背景＞

夜間頻尿というのは,高齢者の生活の中で当たり前の出来事である。そのことが良い眠りにつかない可能性があると言われている。夜間頻尿の原因というのは，膀胱の容量がなくなったり、糖尿病、睡眠障害、認知機能障害といった非常に多くの要因を含んでいて解明もされている。しかし夜間頻尿によってどのくらい睡眠を阻害するかについては未だ不透明である。

165字

⇔実際にこれが解決されなければならない問題とその結果がどのように貢献できるかは述べられていない。

＜結果＞

・不眠であると答えた人は全体の18%

・自問式で夜間頻尿である人は自分たちのことを不眠症であると定義している。22.5%中13%は夜間頻尿ではない。そして質の低い睡眠であると報告する傾向があった。

・また頻尿以外の影響で眠れないと答える人でも痛みを除いても4%も満たない程度の報告であった

・寝不足や疼痛が原因となって夜間覚醒することよりも夜間頻尿に対する自らの報告の方が4倍以上頻繁に起こっていることであった。

・多重解析によって夜間頻尿が不眠症や睡眠がよくないと報告することの予測因子になった。

＜考察（箇条書き）＞

・夜間頻尿で睡眠不足を引き起こすということが予想されることがわかった。

・NSFに登録されている人は睡眠にもどるまでの困難さは提示しなかった。

どうしても考察でとまどい何が言いたいのかが読み込めない。

日々ちょっと考察を読んでいく努力をしたい。

文献抄読 3 自然科学

Radiation risks: Raiders of the lost archive

Old collections of irradiated tissues could answer modern-day questions about the dangers of radiation. Now, researchers are making a concerted effort to save the stores.

Alison Abbott

09 May 2012

今回はNatureから抜粋しました。

要約300字程度

ロシアのオジョルスクという町は、1950年に起こったマイヤークの核事故などから沢山の動物がなくなった。その動物の臓器などは保存されていて科学者たちが研究しているようだが，現在放射線にあたることで癌になるリスクが高くなるがはたしてどの程度の放射線がリスクを上げるかというのはわかっていない。in vivoの実験では明らかにDNAのメチル化が起こるとわかっている。今後はがんだけではなく，様々な病気との因果関係も調べていかなければならない。そして今までのデータというのが非常に重要である。と述べられている。（241字）

放射線についての研究者の嘆きが書かれているような印象をいける